Υπάρχουν δύο κατηγορίες καταστάσεων που θα αναλυθούν σε αυτό το κείμενο:

A) Πρώτη κατηγορία είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή αλλιώς STEMI.

Το οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του τμήματος ST προκαλείται από ρήξη της αθηρωματικής πλάκας από πρωτεολυτικά ένζυμα και μακροφάγα μέσα στο αθήρωμα που δημιουργούν θρόμβο ενδοτοιχωματικά.

Έμφραγμα με ανάσπαση του ST  τμήματος ορίζεται ως η μυοκαρδιακή νέκρωση που αποδεικνύεται από την κίνηση της τροπονίνης(του αμιγώς καρδιακού ένζυμου) και παρουσία ενός τουλάχιστον από τα παρακάτω:

-Συμπτώματα ισχαιμίας

-Νέα αλλαγή του ST-T ή νέο LBBB στο ηλεκτροκαρδιογράφημα

-Εμφάνιση παθολογικών Q στο ηλεκτροκαρδιογράφημα

-Νέα απώλεια μυοκαρδιακού ιστού ή νέο εμφανιζόμενη υποκινησία τοιχώματος στον υπέρηχο καρδιάς

-Ύπαρξη θρόμβου στις στεφανιαίες αρτηρίες σε στεφανιογραφικό έλεγχο ή αυτοψία.

 

Τύποι οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου:

Ι: Διάβρωση ή ρήξη πλάκας ή διαχωρισμός στεφανιίας αρτηρίας που προκαλεί εμβολή κ μυοκαρδιακή νέκρωση.

ΙΙ: Καταστάσεις που διαταράσσουν το πηλίκο μεταξύ ζήτησης και προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο(σπασμός, αρρυθμία, αναιμία, αρτηριακή υπόσταση ή και υπέρταση.

ΙΙΙ: Αιφνίδιος θάνατος με συμπτώματα ισχαιμίας και νέες αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, αλλά πριν τα αποτελέσματα των βιοδεικτών,  και φυσικά με την ανάδειξη θρόμβου σε στεφανιογραφικό έλεγχο ή αυτοψία.

ΙV: Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σχετιζόμενο με κίνηση τροπονίνης, συμπτώματα, αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ή στον υπέρηχο κατά την αγγειοπλαστική.

Θρόμβωση stent κατά την αγγειοπλαστική.

V: Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σχετιζόμενο με χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Παράγοντες υψηλού κινδύνου για την κακή έκβαση ενός οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου:

-μεγάλη ηλικία

-υψηλή καρδιακή συχνότητα

-υπόταση

-kilip>1

-έμφραγμα του προσθίου μυοκαρδιακού τοιχώματος

-ιστορικό παλαιού εμφράγματος

-ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας

-κακοήθεις αρρυθμίες

-επιμονή πόνου παρά την αγωγή.

 

Διαχείριση ασθενή:

i) Πρωτογενής αγγειοπλαστική(εντός 60-120 min) όταν:

-Η κλινική εικόνα και οι αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα επιμένουν και τα σύμπτωμα ξεκίνησε εντός 12h κ επιμένει η ανάσταση ST

-Εάν επιμένει η συμπτωματολογία και παρουσιάζονται αρρυθμίες επικίνδυνες για την ζωή ή ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές

-Παρουσιάζεται οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές shock ανεξάρτητα του χρόνου έναρξης των συμπτωμάτων.

-Σε συμπτώματα τα οποία ξεκίνησαν από 12έως 24 ώρες.

-Όχι σε ολικά αποφραγμένες αρτηρίες, σε συμπτώματα τα οποία ξεκίνησαν περισσότερο από 24ώρες και σε κλινικά σταθερό ασθενή ανεξάρτητα αν χορηγήθηκε θρομβόλυση.

-Αγγειοπλαστική γίνεται μόνο στο ένοχο αγγείο έκτος αν υπάρχει καρδιογενές shock ή εμμένουσα ισχαιμία μετά την αγγειοπλαστική.

ii) Θρομβόλυση:

-Εντός 30 λεπτών σε συμπτώματα που ξεκίνησαν εντός των 12ωρών, εάν δεν μπορεί να γίνει αγγειοπλαστική εντός 120 λεπτών.

-Μεταφορά ασθενή σε αιμοδυναμικό εντός 24ωρών μετά την θρομβόλυση.

-Χορήγηση ασπιρίνης(150 έως 500mg) και κλοπιδογρέλης(300mg).

-Αντιπηκτικά (ενοξαπαρίνη-ΙΑ,ηπαρίνη-IC) μετά την θρομβόλυση ως ότου να γίνει αγγειοπλαστική ή αν δεν γίνει σε όλη την νοσηλεία(8μερες).

-Αγγειοπλαστική διάσωσης επί αποτυχίας θρομβόλυσης (μικρότερη του 50% πτώση του τμήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή επιμονή του πόνου εντός 1 ώρας ή επί επαναστένωσης μετά από επιτυχή θρομβόλυση ή  τέλος σε καρδιακή ανεπάρκεια ή shock ή σε αρρυθμίες επικίνδυνες για την ζωή του ασθενή.

-Στεφανιογραφικός έλεγχος μετά από επιτυχή θρομβόλυση εντός 3-24 ωρών.

 

Επιπλοκές οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου:

1) Kαρδιακή ανεπάρκεια
2) Kαρδιογενές Shock: πρώτη αιτία θανάτου μετά έμφραγμα του μυοκαρδίου και απώλεια μεγαλύτερη του 40% του μυοκαρδιακού ιστού.
3) Aρρυθμίες: πρώιμα στις πρώτες 10 μέρες εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής(28% πιθανότητες),μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία(13% πιθανότητες),εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία(3% πιθανότητες) και κολποκοιλιακός αποκλεισμός(10% πιθανότητες). Συμβαίνουν μετά την αγγειοπλαστική επί εμμένουσας ισχαιμίας, καρδιακής ανεπάρκειας ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

4) Bραδυκαρδίες.

 

Μηχανικές επιπλοκές:

-ανεπάρκεια μιτροειδικής βαλβίδας

-Ρήξη ελεύθερου τοιχώματος

-Ρήξη Μεσοκοιλιακού διαφράγματος

-Περικαρδίτιδα

-Ανεύρυσμα.

 

Β)Δεύτερη κατηγορία είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή αλλιώς NONSTEMI. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST προκαλείται από τον θρόμβο που δημιουργείται μετά από την διάβρωση της πλάκας και λύση του ενδοθηλίου του αγγειακού τοιχώματος.

Η διάγνωση γίνεται: με βάση την κλινική εικόνα του ασθενή αναφέρει προκάρδιο άλγος, το ηλεκτροκαρδιογράφημα σε διαφορά με το έμφραγμα με ανάσπαση του τμήματος ST μπορεί να είναι και φυσιολογικό, την αύξηση των τιμών της τροπονίνης (εικόνα μυοκαρδιακής νέκρωσης) και εν τέλη με το υπέρηχο καρδιάς που αναδεικνύει την εμφάνιση τοιχωματικών υποκινησιών του μυοκαρδίου.

Διαστρωμάτωση κινδύνου:

-Πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς που χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση εντός 2ωρών, όταν ο ασθενής παρουσιάζει:

αιμοδυναμική αστάθεια

εμμένον άλγος παρά την χορηγούμενη αγωγή

εμφάνιση αρρυθμιών επικίνδυνων για την ζωή του ασθενή

οποιαδήποτε μηχανική επιπλοκή

οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

αλλαγή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα με εμφάνιση ανάσπασης του ST τμήματος.

 

-Υψηλού κινδύνου ασθενείς που χρειάζονται πρώιμη αντιμετώπιση εντός 24 ωρών, όταν ο ασθενής παρουσιάζει:

κίνηση τροπονίνης

αλλαγή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα με εμφάνιση ανάσπασης του ST τμήματος.

-Μέτριου κινδύνου ασθενείς που χρειάζονται όψιμη αντιμετώπιση σε χρόνο μεγαλύτερο των 72 ωρών, όταν ο ασθενής έχει στο ιστορικό του:

σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

καρδιακή ανεπάρκεια (LVEF<40) ή όταν εμφανίζεται απορρύθμιση αυτής

όταν ο ασθενής παρουσιάζει μετεμφραγματική στηθάγχη

ιστορικό αγγειοπλαστικής ή χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης

Θεραπεία:

Η θεραπεία έχει σαν στόχο την αύξηση της οξυγόνωσης του μυοκαρδιακού ιστού και την μείωση των αναγκών του μυοκαρδίου για οξυγόνο.

Φάρμακα:

i)νιτρώδη: προκαλούν αγγειοδιαστολή και άρα αύξηση της μυοκαρδιακής ροής μέσω μείωσης του προ φορτίου κ φλεβοδιαστολής που μειώνουν τις απαιτήσεις για οξυγόνο.

ii)β αναστολείς οι οποίοι αναστέλλουν την δράση των κατεχολαμινών κ μειώνουν την κατανάλωση οξυγόνου μέσω της μείωσης της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και μειώνουν την πιθανότητα για καρδιογενές shock.

iii)αναστολείς ασβεστίου: σε αγγειοσυσπαστική στηθάγχη

iv)ασπιρίνη των 150 έως 300mg σε όλους τους ασθενείς

v)-ticagrelor σε μέσου ή υψηλού κινδύνου ασθενείς

-prasugrel μόνο άμα πρόκειται να γίνει αγγειοπλαστική ή σε ασθενή με γνωστή εικόνα των στεφανιαίων αγγείων του

-clopidogrel: εάν δεν μπορεί να δοθεί η προηγούμενη αγωγή

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη:

-σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς που παρουσιάζουν εν εξέλιξη ισχαιμία ή σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου βάση της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων.